Návrh na lázeňskou péči - Léčebné lázně Lázně Kynžvart

Zdravotní pojišťovna

Zdravotní pojišťovna*:

Odbornost:

IČP:

Číslo vysílajícího :

Evidenční číslo :

Pacient

Zákonný zástupce

Jméno pacienta*:

Jméno zástupce:

Příjmení pacienta*:

Příjmení zástupce:

Datum narození pacienta*:

Titul pacienta:

Titul zástupce:

Číslo pojištěnce pacienta*:

Číslo pojištěnce zástupce:

Zaměstnavatel - Škola (třída) pacienta:

Zaměstnavatel - Škola (třída) zástupce:

Ulice pacienta*:

Ulice zástupce:

Číslo popisné pacienta*:

Číslo popisné zástupce:

Město pacienta*:

Město zástupce:

PSČ pacienta*:

PSČ zástupce:

Telefon pacienta:

Telefon zástupce:

Indikace

Indikace*:

Dg :

Lázeňská péče:

Komplexní

Příspěvková

Pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče:

II.

I. - vyžaduje dodržet termín nástupu lázeňské péče do jednoho měsíce od data vystavení návrhu ošetřujícím lékařem.
II. - vyžaduje dodržet termín nástupu lázeňské péče nejpozději do tří měsíců od data vystavení návrhu.
D - jedná se o dětského pacienta nebo dorost do 18 let, kdy je nutné dodržet termín nástupu nejpozději do šesti měsíců od data vystavení návrhu.

Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče:

Muž

Žena

Průvodcem se rozumí osoba zletilá, způsobilá k právním úkonům.

Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 1:

Léčebné lázně Lázně Kynžvart

Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 2:

Lékař

Lékařská zpráva:

A: DŮLEŽITÁ ANAMN. DATA (u dětí podrobně)
B: NO
C: OBJ. NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí vyplnit navíc odbornou vložku)
D: LABOR. A DALŠÍ POTŘ. VYŠETŘENÍ (min. dle IS)
E: DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR VČ. VEDLEJŠÍ DIAGNÓZY
F: LÉKAŘEM DOPORUČENÉ ZVL. POŽADAVKY NA LÁZ. LÉČBU
G: ZDŮVODNĚNÍ PRŮVODCE PRO POBYT

IČP doporučujícího lékaře :

Odbornost doporučujícího lékaře :

Dne :

* Povinná pole pro vyplnění formuláře.